Παρέμβαση της προέδρου της "Κοινωνικής Συμφωνίας" Λούκας Κατσέλη στο συνέδριο «Shaping the future of Healthcare in Greece: «Surviving Uncertainty, Building Sustainability».
Κυρίες και Κύριοι,
Η χάραξη και υλοποίηση αποτελεσματικής πολιτικής για την ιατροφαρμακευτική περίθαλψη αποτελεί μια πραγματική πρόκληση για όποιον επιχειρήσει να το κάνει, ιδιαίτερα σε περιόδους κρίσης.
Η πολιτική για το φάρμακο αφορά σχεδόν τους πάντες: πολίτες, επιχειρηματίες, γιατρούς και φαρμακοποιούς, ασφαλιστικά ταμεία, το ίδιο το κράτος. Επηρεάζει την αγορά, την ανάπτυξη, την κοινωνική συνοχή, τη δημοκρατία. Κάθε πολίτης θέλει να νοιώθει σιγουριά και ασφάλεια ότι μπορεί ανά πάσα στιγμή να βρει και να προμηθευτεί το σωστό φάρμακο σε μια λογική τιμή. Κάθε γιατρός ή φαρμακοποιός θέλει να ξέρει ότι μπορεί να ασκήσει σωστά και αποδοτικά το επάγγελμά του. Κάθε επιχειρηματίας θέλει να διασφαλίσει το κέρδος του αλλά ταυτόχρονα να βελτιώσει τις προοπτικές της επιχείρησής του.
Τα ασφαλιστικά ταμεία και ο ΕΟΠΥΥ θέλουν ν’ ανταποκριθούν στις υποχρεώσεις τους τόσο στην παροχή αποτελεσματικών υπηρεσιών όσο και στην κάλυψη του κόστους της περίθαλψης για τους ασφαλισμένους τους. Και το κράτος; Το κράτος πρέπει ταυτόχρονα να προασπίσει το αναφαίρετο δικαίωμα στην ισότιμη πρόσβαση των πολιτών σε ποιοτικές υπηρεσίες υγείας και ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης, να ρυθμίσει σωστά τις τιμές και την αγορά, να αποτρέψει την υπερσυνταγογράφηση, να προασπίσει τη διαφάνεια, να εγγυηθεί τη βιωσιμότητα των ασφαλιστικών ταμείων και να ενισχύσει των ανάπτυξη ενός εξωστρεφούς παραγωγικού κλάδου στον οποίο η χώρα μας διαθέτει δυναμικά ανταγωνιστικά πλεονεκτήματα.
Θα ήθελα σήμερα να μοιραστώ μαζί σας κάποια συμπεράσματα και προτάσεις στα οποία κατέληξα μετά από την ενασχόλησή μου με την άσκηση πολιτικής για το φάρμακο, από τη θέση που κατείχα σχεδόν για ένα χρόνο το 2009-2010 ως Υπουργός Οικονομίας, Ανταγωνιστικότητας και Ναυτιλίας. Ελπίζω ότι τα συμπεράσματα αυτά θα είναι χρήσιμα για όλους όσους συμμετέχουν στην αγορά του φαρμάκου.
Για τη συνέχεια κάντε"κλικ" πιο κάτω:
1ο Συμπέρασμα: Η φαρμακευτική δαπάνη σε μια χώρα είναι πολύ εύκολο να ξεφύγει αν η αγορά δεν ρυθμίζεται και δεν εποπτεύεται αποτελεσματικά. Ξέφυγε στην Ελλάδα και αυτός υπήρξε ένας από τους λόγους της δημοσιονομικής κρίσης. Μέσα σε μια δεκαετία, μεταξύ 2000 και 2010, η δημόσια φαρμακευτική δαπάνη διπλασίασε το ποσοστό συμμετοχής της στο ΑΕΠ από 0,9% στο 1,8%. Ως απόλυτο μέγεθος υπερτριπλασιάσθηκε μέσα σε 8 χρόνια από 1,5 δις € το 2002 στα 4,4 δις € το 2009 ,χωρίς να έχει βελτιωθεί ουσιαστικά το εύρος και η ποιότητα των παρεχόμενων προϊόντων και υπηρεσιών. Το 2010, η Ελλάδα κατείχε τα πρωτεία σ’ όλη την Ευρώπη των 27 ως η χώρα με την υψηλότερη κατά κεφαλή φαρμακευτική δαπάνη – διπλάσια από τον αντίστοιχο Ευρωπαϊκό μέσο όρο. Η κατάσταση δεν ήταν επομένως ούτε βιώσιμη ούτε διαχειρίσιμη.
2ο Συμπέρασμα: Ο εκτροχιασμός της φαρμακευτικής δαπάνης ήταν και παραμένει πολυπαραγοντικός. Η εκτόξευση της φαρμακευτικής δαπάνης υπήρξε αποτέλεσμα πολλαπλών παραγόντων: απουσία ουσιαστικών ανατιμολογήσεων ακόμα και σε φάρμακα εκτός πατέντας ή/και σε γενόσημα σκευάσματα, εκτεταμένη αδιαφάνεια στην τιμολόγηση, υψηλά περιθώρια κέρδους σε όλη την φαρμακευτική αλυσίδα, πρόκληση τεχνητής ζήτησης μέσω υπερσυνταγογράφησης ή/και κατευθυνόμενης συνταγογράφησης, εκτεταμένη παρανομία με τα βιβλιάρια υγείας και τις ταινίες γνησιότητας, χρηματοδοτικές στρεβλώσεις, αδυναμία εποπτείας της αγοράς από το κράτος λόγω ανυπαρξίας βασικών εργαλείων όπως η ηλεκτρονική συνταγογράφηση, οι ηλεκτρονικές προμήθειες κλπ. Αντίστοιχα, η μείωση και η εκλογίκευση της φαρμακευτικής δαπάνης επιβάλλει ολοκληρωμένη και ταυτόχρονη παρέμβαση σ’ όλους τους παράγοντες που επηρεάζουν το τελικό αποτέλεσμα τόσο από πλευράς κόστους όσο και από πλευράς ποιότητας προϊόντων και υπηρεσιών προς τους ασθενείς και καταναλωτές.
3ο Συμπέρασμα: Η αποτελεσματικότητα και η επιτυχία μιας ολοκληρωμένης παρέμβασης στην αγορά φαρμάκων προϋποθέτει ισχυρή πολιτική βούληση, τεχνογνωσία, συνεχή διάλογο μ όλους τους ενδιαφερόμενους, ταχύτητα και ευελιξία στη λήψη αποφάσεων. Ένα λάθος, μια παράβλεψη ή μια καθυστέρηση μπορεί να επιφέρει ανεπάρκεια ή απόσυρση φαρμάκων από την αγορά, υποκατάστασή τους από άλλα ακριβότερα ή και απώλεια θέσεων εργασίας από το κλείσιμο μιας εγχώριας βιώσιμης επιχείρησης. Απαιτεί όμως και κάτι άλλο πιο δύσκολο: την επίγνωση του γεγονότος ότι στην φαρμακευτική αγορά, τα συμφέροντα είναι πολλά και συχνά αντικρουόμενα, τα ποσά μεγάλα και η επιδίωξη του ιδιωτικού συμφέροντος δεν συνάδει αναγκαστικά με την κάλυψη κοινωνικών αναγκών, τον εξορθολογισμό της δαπάνης, την προαγωγή του δημοσίου συμφέροντος. Άρα πριν ξεκινήσει κάποιος θα πρέπει να ξέρει ότι αν δεν είναι διατεθειμένος να υποκύψει στις πιέσεις ή να ποδηγετηθεί στις αποφάσεις του από ομάδες πίεσης, με ανταλλάγματα φυσικά, θα πρέπει να είναι έτοιμος να συγκρουστεί αν χρειαστεί και να υποστεί τις συνέπειες.
4ο Συμπέρασμα: Με κατάλληλη προετοιμασία, αυστηρή ιεράρχηση προτεραιοτήτων επιμονή και συνέχεια, το παιχνίδι κερδίζεται. Οι αλλαγές που έγιναν από την αρχή του 2010 στην πολιτική μετέβαλαν άρδην το τοπίο του φαρμάκου. Η δημόσια φαρμακευτική δαπάνη, σύμφωνα και με τα επίσημα στατιστικά στοιχεία, έχει σημειώσει συνολική ετήσια μείωση 2,2 δις € μεταξύ των ετών 2009-2012. Πάνω από το 60% της μείωσης της δαπάνης αφορά το χρονικό διάστημα 2010-2011.
Για πρώτη φορά, που ελπίζω ότι δεν ήταν η τελευταία, η μεγάλη πλειοψηφία των 5000 ιδιοσκευασμάτων που κυκλοφορούσαν στην Ελλάδα τον Σεπτέμβριο του 2010 τιμολογήθηκαν στη βάση του μέσου όρου των τριών χαμηλότερων τιμών που επικρατούσαν στα 26 κράτη – μέλη της ΕΕ. Το εγχείρημα για τους γνώστες του χώρου έμοιαζε ανυπέρβλητο.
Το νέο σύστημα προέβλεπε ανατιμολόγηση τρεις φορές τον χρόνο. Δημιουργήθηκε και αξιοποιήθηκε για το σκοπό αυτό για πρώτη φορά “Παρατηρητήριο Τιμών Φαρμάκων”, μια ηλεκτρονική δηλαδή βάση δεδομένων τιμολόγησης των 240.000 φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων που κυκλοφορούσαν στην ΕΕ. Το Παρατηρητήριο περιείχε τιμές, ονομασίες, συσκευασίες και δραστικές ουσίες ανα φάρμακο. Για πρώτη φορά, ένα αδιαφανές και διαβλητό σύστημα τιμολόγησης που είχε εκτοξεύσει την τιμή της φαρμακευτικής δαπάνης στα ύψη, αντικαταστάθηκε από ένα αντικειμενικό, διαφανές και αξιόπιστο σύστημα.
Για μερικά φάρμακα η υιοθέτηση της νέας τιμολογιακής πολιτικής σήμαινε μεγάλη μείωση τιμής που θα ξεπερνούσε ακόμα και το -50%. Μια τέτοια δραματική μείωση σ’ ένα χρόνο θα επέφερε τεράστιους κλυδωνισμούς στον επιχειρηματικό προγραμματισμό μιας επιχείρησης. Για άλλα, λιγοστά είναι αλήθεια φάρμακα, η νέα τιμολόγηση θα επέφερε μεγάλη αύξηση της τιμής τους που θα σήμαινε ένα μεγάλο βάρος στον καταναλωτή. Γι’ αυτό το λόγο, σε στενή συνεργασία με τους συλλογικούς φορείς του κλάδου, τέθησαν με την αγορανομική διάταξη του Σεπτεμβρίου του 2010, πλαφόν στις μειώσεις ή στις αυξήσεις τιμών ανάλογα και με το αρχικό κόστος των φαρμάκων.
Η διαδικασία ήταν απολύτως διαφανής και ο κάθε ενδιαφερόμενος έλαβε από την Επιτροπή Τιμών Φαρμάκου όλα τα στοιχεία και την μεθοδολογία που ακολουθήθηκε για την τιμολόγηση του κάθε παρασκευάσματος. Η διαφάνεια της διαδικασίας και ο διάλογος ελαχιστοποίησαν τις αντιδράσεις.
5ο Συμπέρασμα: Η δημόσια πολιτική, σε ευάλωτους χώρους, εύκολα ανατρέπεται. Γι’ αυτό απαιτείται συνέχεια και συνέπεια που θα πρέπει να διαφυλαχθεί θεσμικά. Τόσο οι επιχειρήσεις όσο και τα ασφαλιστικά ταμεία του κλάδου έχουν κίνητρο και οφείλουν ν’ αντιστέκονται σε αδικαιολόγητες, συχνές θεσμικές αλλαγές που ανατρέπουν τον προγραμματισμό τους.
Με τον ανασχηματισμό του Σεπτεμβρίου του 2010, έγιναν σημαντικές αλλαγές στη διαδικασία τιμολόγησης. Η αρμοδιότητα τιμολόγησης μεταφέρθηκε από το Υπουργείο Οικονομίας που έχει την αρμοδιότητα προστασίας του καταναλωτή, κατ’ αρχήν στο Υπουργείο Υγείας και ακολούθως στον ΕΟΦ. Πιστεύω ότι ήταν μια λανθασμένη από οικονομικής απόψης απόφαση, καθώς οι πάροχοι υπηρεσιών υγείας δεν έχουν ούτε θεσμικό κίνητρο ελαχιστοποίησης των τιμών ή των δαπανών ούτε την τεχνογνωσία που απαιτείται για την κατανόηση των ευρύτερων αναπτυξιακών επιπτώσεων της τιμολόγησης.
Το Προεδρικό Διάταγμα που είχε ετοιμασθεί και προσδιόριζε τα βήματα και την ακριβή μεθοδολογία τιμολόγησης δεν υπεγράφη ποτέ. Οι προβλεπόμενες από τον νόμο ανατιμολογήσεις – τρεις φορές τον χρόνο – δεν έγιναν. Το “Παρατηρητήριο Τιμών Φαρμάκου” που είχε αναπτυχθεί από ιδιωτική εταιρεία δεν παρελήφθη ποτέ από το Ελληνικό Δημόσιο καθώς δεν ολοκληρώθηκε ο απαιτούμενος διαγωνισμός. Η προβλεπόμενη από το νόμο “Τιμή Αναφοράς” ή “Ασφαλιστική Τιμή” για χρέωση των ασφαλιστικών ταμείων που έπρεπε να είχε ισχύσει από το 2010 καθυστέρησε σημαντικά με σημαντικό δημοσιονομικό κόστος. Παρά τις όποιες θετικές αλλαγές έγιναν για την τιμολόγηση βάσει δραστικής ουσίας ή την αναπροσαρμογή των τιμών των γενοσήμων, το σημερινό σύστημα τιμολόγησης παραμένει, κατά τη γνώμη μου, αναποτελεσματικό, αδιαφανές και ευμετάβλητο καθώς στηρίζεται σε οριζόντιες και συχνά μεταβαλλόμενες αγορανομικές διατάξεις (πχ μείωση ποσοστού κέρδους συνόλου γενοσήμων και φαρμακευτικών προϊόντων) και όχι σ’ ένα σταθερό και διαφανές σύστημα τιμολόγησης.
6ο Συμπέρασμα: Η σωστή ρύθμιση και εποπτεία της αγοράς φαρμάκου απαιτεί όχι μόνο ορθολογική τιμολογιακή πολιτική αλλά και ορθολογική χρήση φαρμάκων τόσο από τους συνταγογραφούντες ιατρούς και φαρμακοποιούς όσο και από τους ασθενείς – καταναλωτές.
Η υιοθέτηση του Ν. 3892/10 με τον οποίο θεμελιώθηκε θεσμικά η Ηλεκτρονική Συνταγογράφηση αποτέλεσε μια μεγάλη τομή. Το σύστημα αυτό, περιελάμβανε την Ηλεκτρονική Καταχώρηση και Εκτέλεση Συνταγών (ΗΚΕΣ), ως μείζονα πολιτική παρέμβαση για τον εκσυγχρονισμό και τη διαφάνεια των παρεχόμενων ιατρικών υπηρεσιών αλλά και τη μείωση της φαρμακευτικής δαπάνης. Το έργο της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης ξεκίνησε τη λειτουργία του σταδιακά από τον Οκτώβριο του 2010 με την εφαρμογή του στον ΟΑΕΕ και επεκτάθηκε μέχρι σήμερα σχεδόν σε όλα τα ασφαλιστικά ταμεία, οδηγώντας σε σημαντική ελάφρυνση των προϋπολογισμό των ΦΚΑ για φαρμακευτικές δαπάνες.
Το σύστημα αυτό χρειάζεται συνεχή επέκταση, εμπλουτισμό και αναβάθμιση. Η διασύνδεση του συστήματος με τα κλινικά πρωτόκολλα συνταγογράφησης, ο ηλεκτρονικός φάκελος του ασθενούς, η συστηματική παρακολούθηση και ανάλυση των στοιχείων που συλλέγονται τόσο για θεραπευτικούς λόγους όσο και για τον εξορθολογισμό της δαπάνης, απαιτεί ενίσχυση της οργανωτικής και στελεχιακής υποδομής της ΗΔΙΚΑ και προγραμματισμό στη βάση τουλάχιστον πενταετίας.
Το σύστημα πρέπει να αναβαθμιστεί και να επεκταθεί ώστε σταδιακά ν συμπεριλάβει και αναλώσιμα και ιατροτεχνολογικά προϊόντα και διαγνωστικές πράξεις, μετεξελισσόμενο έτσι από ένα σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης σε ηλεκτρονικό σύστημα παρακολούθησης της ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης που απολαμβάνει κάθε ασθενής.
7ο Συμπέρασμα: Η διασφάλιση της ισότιμης πρόσβασης των πολιτών σε ποιοτικές υπηρεσίες ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης αποτελεί αναφαίρετο κοινωνικό δικαίωμα σε μια δημοκρατία που δεν πρέπει να υπονομευθεί. Το κυνήγι της εξοικονόμησης πόρων και της δημοσιονομικής προσαρμογής είναι επιθυμητό αλλά με κανέναν τρόπο δεν πρέπει να μεταφερθεί το βάρος της προσαρμογής στους ώμους των ασθενέστερων, των ηλικιωμένων, των πιο ευάλωτων συμπολιτών μας. Η αυξημένη συμμετοχή των ασφαλισμένων στη φαρμακευτική δαπάνη, η επιβάρυνση του ασθενούς με τη διαφορά -κατά 50% σύμφωνα με την τελευταία ρύθμιση- σε περίπτωση που επιλεγεί ακριβότερο φάρμακο από το φάρμακο που καλύπτεται πλήρως από τα ασφαλιστικά ταμεία, η μείωση του αριθμού των ιδιοσκευασμάτων που καλύπτονται πλήρως αλλά και η επιβολή τέλους εισόδου 5€ στα δημόσια νοσοκομεία έχουν ήδη μεταφέρει ένα σημαντικό βάρος από τον ΕΟΠΥΥ στους ασφαλισμένους. Η πορεία αυτή σε συνδυασμό με τις ελλείψεις φαρμάκων που παρουσιάσθηκαν και την αναστάτωση στην όλη αγορά φαρμάκου λόγω υποχρηματοδότησης και διαρκών θεσμικών αλλαγών, έχουν εντείνει επικίνδυνα την ανασφάλεια των πολιτών. Σε μια χώρα στην οποία η ανεργία θερίζει, η αδυναμία ενός μεγάλου τμήματος του πληθυσμού να έχει πρόσβαση στην πρωτοβάθμια ιατροφαρμακευτική περίθαλψη για οικονομικούς λόγους όχι μόνο εντείνει την ανθρωπιστική κρίση αλλά και αποτελεί πηγή σημαντικών στρεβλώσεων στο όλο σύστημα υγείας, καθώς η φαρμακευτική περίθαλψη υποκαθίσταται κατ’ ανάγκη από παρεμβατική νοσοκομειακή περίθαλψη που ενέχει τελικά υψηλότερο κόστος.
Κυρίες και Κύριοι,
Στη βάση αυτών των συμπερασμάτων θα ήθελα να καταλήξω σε κάποιες συγκεκριμένες προτάσεις:
α) Επειδή, από την εμπειρία μου, κανένα υπουργείο δεν διαθέτει τον μηχανισμό, τη διοικητική και οργανωτική ικανότητα αλλά και την αξιοπιστία για την παροχή υπηρεσιών τιμολόγησης φαρμάκων, ιατροτεχνολογικών προϊόντων, διαγνωστικών εξετάσεων και άλλων ιατροφαρμακευτικών υπηρεσιών, ουσιαστική τομή θα αποτελούσε η σύμπραξη δημόσιου και ιδιωτικού τομέα για τη δημιουργία ενός ανεξάρτητου Οργανισμού Τιμολόγησης Φαρμάκων και Ιατροφαρμακευτικών Προϊόντων και Υπηρεσιών - κατά τα πρότυπα του αυστριακού Οργανισμού Oebig (http://www.goeg.at/en/Reports-Services.html).
Ο Οργανισμός Τιμολόγησης Φαρμάκων και Ιατροφαρμακευτικών Υπηρεσιών θα μπορούσε να δημιουργηθεί ως αποτέλεσμα σύμπραξης του ΕΟΠΥΥ, των Ασφαλιστικών Ταμείων και της Ένωσης Εταιρειών Ιδιωτικής Ασφάλισης και να καταστεί αυτοχρηματοδοτούμενος παρέχοντας, αντί αντιτίμου, υπηρεσίες προς εγχώριες και ευρωπαϊκές φαρμακοβιομηχανίες και εταιρείες παροχής υπηρεσιών υγείας, ασφαλιστικά ταμεία, ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες και νοσοκομεία (δημόσια και ιδιωτικά).
Η χάραξη και υλοποίηση αποτελεσματικής πολιτικής για την ιατροφαρμακευτική περίθαλψη αποτελεί μια πραγματική πρόκληση για όποιον επιχειρήσει να το κάνει, ιδιαίτερα σε περιόδους κρίσης.
Η πολιτική για το φάρμακο αφορά σχεδόν τους πάντες: πολίτες, επιχειρηματίες, γιατρούς και φαρμακοποιούς, ασφαλιστικά ταμεία, το ίδιο το κράτος. Επηρεάζει την αγορά, την ανάπτυξη, την κοινωνική συνοχή, τη δημοκρατία. Κάθε πολίτης θέλει να νοιώθει σιγουριά και ασφάλεια ότι μπορεί ανά πάσα στιγμή να βρει και να προμηθευτεί το σωστό φάρμακο σε μια λογική τιμή. Κάθε γιατρός ή φαρμακοποιός θέλει να ξέρει ότι μπορεί να ασκήσει σωστά και αποδοτικά το επάγγελμά του. Κάθε επιχειρηματίας θέλει να διασφαλίσει το κέρδος του αλλά ταυτόχρονα να βελτιώσει τις προοπτικές της επιχείρησής του.
Τα ασφαλιστικά ταμεία και ο ΕΟΠΥΥ θέλουν ν’ ανταποκριθούν στις υποχρεώσεις τους τόσο στην παροχή αποτελεσματικών υπηρεσιών όσο και στην κάλυψη του κόστους της περίθαλψης για τους ασφαλισμένους τους. Και το κράτος; Το κράτος πρέπει ταυτόχρονα να προασπίσει το αναφαίρετο δικαίωμα στην ισότιμη πρόσβαση των πολιτών σε ποιοτικές υπηρεσίες υγείας και ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης, να ρυθμίσει σωστά τις τιμές και την αγορά, να αποτρέψει την υπερσυνταγογράφηση, να προασπίσει τη διαφάνεια, να εγγυηθεί τη βιωσιμότητα των ασφαλιστικών ταμείων και να ενισχύσει των ανάπτυξη ενός εξωστρεφούς παραγωγικού κλάδου στον οποίο η χώρα μας διαθέτει δυναμικά ανταγωνιστικά πλεονεκτήματα.
Θα ήθελα σήμερα να μοιραστώ μαζί σας κάποια συμπεράσματα και προτάσεις στα οποία κατέληξα μετά από την ενασχόλησή μου με την άσκηση πολιτικής για το φάρμακο, από τη θέση που κατείχα σχεδόν για ένα χρόνο το 2009-2010 ως Υπουργός Οικονομίας, Ανταγωνιστικότητας και Ναυτιλίας. Ελπίζω ότι τα συμπεράσματα αυτά θα είναι χρήσιμα για όλους όσους συμμετέχουν στην αγορά του φαρμάκου.
Για τη συνέχεια κάντε"κλικ" πιο κάτω:
1ο Συμπέρασμα: Η φαρμακευτική δαπάνη σε μια χώρα είναι πολύ εύκολο να ξεφύγει αν η αγορά δεν ρυθμίζεται και δεν εποπτεύεται αποτελεσματικά. Ξέφυγε στην Ελλάδα και αυτός υπήρξε ένας από τους λόγους της δημοσιονομικής κρίσης. Μέσα σε μια δεκαετία, μεταξύ 2000 και 2010, η δημόσια φαρμακευτική δαπάνη διπλασίασε το ποσοστό συμμετοχής της στο ΑΕΠ από 0,9% στο 1,8%. Ως απόλυτο μέγεθος υπερτριπλασιάσθηκε μέσα σε 8 χρόνια από 1,5 δις € το 2002 στα 4,4 δις € το 2009 ,χωρίς να έχει βελτιωθεί ουσιαστικά το εύρος και η ποιότητα των παρεχόμενων προϊόντων και υπηρεσιών. Το 2010, η Ελλάδα κατείχε τα πρωτεία σ’ όλη την Ευρώπη των 27 ως η χώρα με την υψηλότερη κατά κεφαλή φαρμακευτική δαπάνη – διπλάσια από τον αντίστοιχο Ευρωπαϊκό μέσο όρο. Η κατάσταση δεν ήταν επομένως ούτε βιώσιμη ούτε διαχειρίσιμη.
2ο Συμπέρασμα: Ο εκτροχιασμός της φαρμακευτικής δαπάνης ήταν και παραμένει πολυπαραγοντικός. Η εκτόξευση της φαρμακευτικής δαπάνης υπήρξε αποτέλεσμα πολλαπλών παραγόντων: απουσία ουσιαστικών ανατιμολογήσεων ακόμα και σε φάρμακα εκτός πατέντας ή/και σε γενόσημα σκευάσματα, εκτεταμένη αδιαφάνεια στην τιμολόγηση, υψηλά περιθώρια κέρδους σε όλη την φαρμακευτική αλυσίδα, πρόκληση τεχνητής ζήτησης μέσω υπερσυνταγογράφησης ή/και κατευθυνόμενης συνταγογράφησης, εκτεταμένη παρανομία με τα βιβλιάρια υγείας και τις ταινίες γνησιότητας, χρηματοδοτικές στρεβλώσεις, αδυναμία εποπτείας της αγοράς από το κράτος λόγω ανυπαρξίας βασικών εργαλείων όπως η ηλεκτρονική συνταγογράφηση, οι ηλεκτρονικές προμήθειες κλπ. Αντίστοιχα, η μείωση και η εκλογίκευση της φαρμακευτικής δαπάνης επιβάλλει ολοκληρωμένη και ταυτόχρονη παρέμβαση σ’ όλους τους παράγοντες που επηρεάζουν το τελικό αποτέλεσμα τόσο από πλευράς κόστους όσο και από πλευράς ποιότητας προϊόντων και υπηρεσιών προς τους ασθενείς και καταναλωτές.
3ο Συμπέρασμα: Η αποτελεσματικότητα και η επιτυχία μιας ολοκληρωμένης παρέμβασης στην αγορά φαρμάκων προϋποθέτει ισχυρή πολιτική βούληση, τεχνογνωσία, συνεχή διάλογο μ όλους τους ενδιαφερόμενους, ταχύτητα και ευελιξία στη λήψη αποφάσεων. Ένα λάθος, μια παράβλεψη ή μια καθυστέρηση μπορεί να επιφέρει ανεπάρκεια ή απόσυρση φαρμάκων από την αγορά, υποκατάστασή τους από άλλα ακριβότερα ή και απώλεια θέσεων εργασίας από το κλείσιμο μιας εγχώριας βιώσιμης επιχείρησης. Απαιτεί όμως και κάτι άλλο πιο δύσκολο: την επίγνωση του γεγονότος ότι στην φαρμακευτική αγορά, τα συμφέροντα είναι πολλά και συχνά αντικρουόμενα, τα ποσά μεγάλα και η επιδίωξη του ιδιωτικού συμφέροντος δεν συνάδει αναγκαστικά με την κάλυψη κοινωνικών αναγκών, τον εξορθολογισμό της δαπάνης, την προαγωγή του δημοσίου συμφέροντος. Άρα πριν ξεκινήσει κάποιος θα πρέπει να ξέρει ότι αν δεν είναι διατεθειμένος να υποκύψει στις πιέσεις ή να ποδηγετηθεί στις αποφάσεις του από ομάδες πίεσης, με ανταλλάγματα φυσικά, θα πρέπει να είναι έτοιμος να συγκρουστεί αν χρειαστεί και να υποστεί τις συνέπειες.
4ο Συμπέρασμα: Με κατάλληλη προετοιμασία, αυστηρή ιεράρχηση προτεραιοτήτων επιμονή και συνέχεια, το παιχνίδι κερδίζεται. Οι αλλαγές που έγιναν από την αρχή του 2010 στην πολιτική μετέβαλαν άρδην το τοπίο του φαρμάκου. Η δημόσια φαρμακευτική δαπάνη, σύμφωνα και με τα επίσημα στατιστικά στοιχεία, έχει σημειώσει συνολική ετήσια μείωση 2,2 δις € μεταξύ των ετών 2009-2012. Πάνω από το 60% της μείωσης της δαπάνης αφορά το χρονικό διάστημα 2010-2011.
Για πρώτη φορά, που ελπίζω ότι δεν ήταν η τελευταία, η μεγάλη πλειοψηφία των 5000 ιδιοσκευασμάτων που κυκλοφορούσαν στην Ελλάδα τον Σεπτέμβριο του 2010 τιμολογήθηκαν στη βάση του μέσου όρου των τριών χαμηλότερων τιμών που επικρατούσαν στα 26 κράτη – μέλη της ΕΕ. Το εγχείρημα για τους γνώστες του χώρου έμοιαζε ανυπέρβλητο.
Το νέο σύστημα προέβλεπε ανατιμολόγηση τρεις φορές τον χρόνο. Δημιουργήθηκε και αξιοποιήθηκε για το σκοπό αυτό για πρώτη φορά “Παρατηρητήριο Τιμών Φαρμάκων”, μια ηλεκτρονική δηλαδή βάση δεδομένων τιμολόγησης των 240.000 φαρμακευτικών ιδιοσκευασμάτων που κυκλοφορούσαν στην ΕΕ. Το Παρατηρητήριο περιείχε τιμές, ονομασίες, συσκευασίες και δραστικές ουσίες ανα φάρμακο. Για πρώτη φορά, ένα αδιαφανές και διαβλητό σύστημα τιμολόγησης που είχε εκτοξεύσει την τιμή της φαρμακευτικής δαπάνης στα ύψη, αντικαταστάθηκε από ένα αντικειμενικό, διαφανές και αξιόπιστο σύστημα.
Για μερικά φάρμακα η υιοθέτηση της νέας τιμολογιακής πολιτικής σήμαινε μεγάλη μείωση τιμής που θα ξεπερνούσε ακόμα και το -50%. Μια τέτοια δραματική μείωση σ’ ένα χρόνο θα επέφερε τεράστιους κλυδωνισμούς στον επιχειρηματικό προγραμματισμό μιας επιχείρησης. Για άλλα, λιγοστά είναι αλήθεια φάρμακα, η νέα τιμολόγηση θα επέφερε μεγάλη αύξηση της τιμής τους που θα σήμαινε ένα μεγάλο βάρος στον καταναλωτή. Γι’ αυτό το λόγο, σε στενή συνεργασία με τους συλλογικούς φορείς του κλάδου, τέθησαν με την αγορανομική διάταξη του Σεπτεμβρίου του 2010, πλαφόν στις μειώσεις ή στις αυξήσεις τιμών ανάλογα και με το αρχικό κόστος των φαρμάκων.
Η διαδικασία ήταν απολύτως διαφανής και ο κάθε ενδιαφερόμενος έλαβε από την Επιτροπή Τιμών Φαρμάκου όλα τα στοιχεία και την μεθοδολογία που ακολουθήθηκε για την τιμολόγηση του κάθε παρασκευάσματος. Η διαφάνεια της διαδικασίας και ο διάλογος ελαχιστοποίησαν τις αντιδράσεις.
5ο Συμπέρασμα: Η δημόσια πολιτική, σε ευάλωτους χώρους, εύκολα ανατρέπεται. Γι’ αυτό απαιτείται συνέχεια και συνέπεια που θα πρέπει να διαφυλαχθεί θεσμικά. Τόσο οι επιχειρήσεις όσο και τα ασφαλιστικά ταμεία του κλάδου έχουν κίνητρο και οφείλουν ν’ αντιστέκονται σε αδικαιολόγητες, συχνές θεσμικές αλλαγές που ανατρέπουν τον προγραμματισμό τους.
Με τον ανασχηματισμό του Σεπτεμβρίου του 2010, έγιναν σημαντικές αλλαγές στη διαδικασία τιμολόγησης. Η αρμοδιότητα τιμολόγησης μεταφέρθηκε από το Υπουργείο Οικονομίας που έχει την αρμοδιότητα προστασίας του καταναλωτή, κατ’ αρχήν στο Υπουργείο Υγείας και ακολούθως στον ΕΟΦ. Πιστεύω ότι ήταν μια λανθασμένη από οικονομικής απόψης απόφαση, καθώς οι πάροχοι υπηρεσιών υγείας δεν έχουν ούτε θεσμικό κίνητρο ελαχιστοποίησης των τιμών ή των δαπανών ούτε την τεχνογνωσία που απαιτείται για την κατανόηση των ευρύτερων αναπτυξιακών επιπτώσεων της τιμολόγησης.
Το Προεδρικό Διάταγμα που είχε ετοιμασθεί και προσδιόριζε τα βήματα και την ακριβή μεθοδολογία τιμολόγησης δεν υπεγράφη ποτέ. Οι προβλεπόμενες από τον νόμο ανατιμολογήσεις – τρεις φορές τον χρόνο – δεν έγιναν. Το “Παρατηρητήριο Τιμών Φαρμάκου” που είχε αναπτυχθεί από ιδιωτική εταιρεία δεν παρελήφθη ποτέ από το Ελληνικό Δημόσιο καθώς δεν ολοκληρώθηκε ο απαιτούμενος διαγωνισμός. Η προβλεπόμενη από το νόμο “Τιμή Αναφοράς” ή “Ασφαλιστική Τιμή” για χρέωση των ασφαλιστικών ταμείων που έπρεπε να είχε ισχύσει από το 2010 καθυστέρησε σημαντικά με σημαντικό δημοσιονομικό κόστος. Παρά τις όποιες θετικές αλλαγές έγιναν για την τιμολόγηση βάσει δραστικής ουσίας ή την αναπροσαρμογή των τιμών των γενοσήμων, το σημερινό σύστημα τιμολόγησης παραμένει, κατά τη γνώμη μου, αναποτελεσματικό, αδιαφανές και ευμετάβλητο καθώς στηρίζεται σε οριζόντιες και συχνά μεταβαλλόμενες αγορανομικές διατάξεις (πχ μείωση ποσοστού κέρδους συνόλου γενοσήμων και φαρμακευτικών προϊόντων) και όχι σ’ ένα σταθερό και διαφανές σύστημα τιμολόγησης.
6ο Συμπέρασμα: Η σωστή ρύθμιση και εποπτεία της αγοράς φαρμάκου απαιτεί όχι μόνο ορθολογική τιμολογιακή πολιτική αλλά και ορθολογική χρήση φαρμάκων τόσο από τους συνταγογραφούντες ιατρούς και φαρμακοποιούς όσο και από τους ασθενείς – καταναλωτές.
Η υιοθέτηση του Ν. 3892/10 με τον οποίο θεμελιώθηκε θεσμικά η Ηλεκτρονική Συνταγογράφηση αποτέλεσε μια μεγάλη τομή. Το σύστημα αυτό, περιελάμβανε την Ηλεκτρονική Καταχώρηση και Εκτέλεση Συνταγών (ΗΚΕΣ), ως μείζονα πολιτική παρέμβαση για τον εκσυγχρονισμό και τη διαφάνεια των παρεχόμενων ιατρικών υπηρεσιών αλλά και τη μείωση της φαρμακευτικής δαπάνης. Το έργο της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης ξεκίνησε τη λειτουργία του σταδιακά από τον Οκτώβριο του 2010 με την εφαρμογή του στον ΟΑΕΕ και επεκτάθηκε μέχρι σήμερα σχεδόν σε όλα τα ασφαλιστικά ταμεία, οδηγώντας σε σημαντική ελάφρυνση των προϋπολογισμό των ΦΚΑ για φαρμακευτικές δαπάνες.
Το σύστημα αυτό χρειάζεται συνεχή επέκταση, εμπλουτισμό και αναβάθμιση. Η διασύνδεση του συστήματος με τα κλινικά πρωτόκολλα συνταγογράφησης, ο ηλεκτρονικός φάκελος του ασθενούς, η συστηματική παρακολούθηση και ανάλυση των στοιχείων που συλλέγονται τόσο για θεραπευτικούς λόγους όσο και για τον εξορθολογισμό της δαπάνης, απαιτεί ενίσχυση της οργανωτικής και στελεχιακής υποδομής της ΗΔΙΚΑ και προγραμματισμό στη βάση τουλάχιστον πενταετίας.
Το σύστημα πρέπει να αναβαθμιστεί και να επεκταθεί ώστε σταδιακά ν συμπεριλάβει και αναλώσιμα και ιατροτεχνολογικά προϊόντα και διαγνωστικές πράξεις, μετεξελισσόμενο έτσι από ένα σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης σε ηλεκτρονικό σύστημα παρακολούθησης της ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης που απολαμβάνει κάθε ασθενής.
7ο Συμπέρασμα: Η διασφάλιση της ισότιμης πρόσβασης των πολιτών σε ποιοτικές υπηρεσίες ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης αποτελεί αναφαίρετο κοινωνικό δικαίωμα σε μια δημοκρατία που δεν πρέπει να υπονομευθεί. Το κυνήγι της εξοικονόμησης πόρων και της δημοσιονομικής προσαρμογής είναι επιθυμητό αλλά με κανέναν τρόπο δεν πρέπει να μεταφερθεί το βάρος της προσαρμογής στους ώμους των ασθενέστερων, των ηλικιωμένων, των πιο ευάλωτων συμπολιτών μας. Η αυξημένη συμμετοχή των ασφαλισμένων στη φαρμακευτική δαπάνη, η επιβάρυνση του ασθενούς με τη διαφορά -κατά 50% σύμφωνα με την τελευταία ρύθμιση- σε περίπτωση που επιλεγεί ακριβότερο φάρμακο από το φάρμακο που καλύπτεται πλήρως από τα ασφαλιστικά ταμεία, η μείωση του αριθμού των ιδιοσκευασμάτων που καλύπτονται πλήρως αλλά και η επιβολή τέλους εισόδου 5€ στα δημόσια νοσοκομεία έχουν ήδη μεταφέρει ένα σημαντικό βάρος από τον ΕΟΠΥΥ στους ασφαλισμένους. Η πορεία αυτή σε συνδυασμό με τις ελλείψεις φαρμάκων που παρουσιάσθηκαν και την αναστάτωση στην όλη αγορά φαρμάκου λόγω υποχρηματοδότησης και διαρκών θεσμικών αλλαγών, έχουν εντείνει επικίνδυνα την ανασφάλεια των πολιτών. Σε μια χώρα στην οποία η ανεργία θερίζει, η αδυναμία ενός μεγάλου τμήματος του πληθυσμού να έχει πρόσβαση στην πρωτοβάθμια ιατροφαρμακευτική περίθαλψη για οικονομικούς λόγους όχι μόνο εντείνει την ανθρωπιστική κρίση αλλά και αποτελεί πηγή σημαντικών στρεβλώσεων στο όλο σύστημα υγείας, καθώς η φαρμακευτική περίθαλψη υποκαθίσταται κατ’ ανάγκη από παρεμβατική νοσοκομειακή περίθαλψη που ενέχει τελικά υψηλότερο κόστος.
Κυρίες και Κύριοι,
Στη βάση αυτών των συμπερασμάτων θα ήθελα να καταλήξω σε κάποιες συγκεκριμένες προτάσεις:
α) Επειδή, από την εμπειρία μου, κανένα υπουργείο δεν διαθέτει τον μηχανισμό, τη διοικητική και οργανωτική ικανότητα αλλά και την αξιοπιστία για την παροχή υπηρεσιών τιμολόγησης φαρμάκων, ιατροτεχνολογικών προϊόντων, διαγνωστικών εξετάσεων και άλλων ιατροφαρμακευτικών υπηρεσιών, ουσιαστική τομή θα αποτελούσε η σύμπραξη δημόσιου και ιδιωτικού τομέα για τη δημιουργία ενός ανεξάρτητου Οργανισμού Τιμολόγησης Φαρμάκων και Ιατροφαρμακευτικών Προϊόντων και Υπηρεσιών - κατά τα πρότυπα του αυστριακού Οργανισμού Oebig (http://www.goeg.at/en/Reports-Services.html).
Ο Οργανισμός Τιμολόγησης Φαρμάκων και Ιατροφαρμακευτικών Υπηρεσιών θα μπορούσε να δημιουργηθεί ως αποτέλεσμα σύμπραξης του ΕΟΠΥΥ, των Ασφαλιστικών Ταμείων και της Ένωσης Εταιρειών Ιδιωτικής Ασφάλισης και να καταστεί αυτοχρηματοδοτούμενος παρέχοντας, αντί αντιτίμου, υπηρεσίες προς εγχώριες και ευρωπαϊκές φαρμακοβιομηχανίες και εταιρείες παροχής υπηρεσιών υγείας, ασφαλιστικά ταμεία, ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες και νοσοκομεία (δημόσια και ιδιωτικά).
Με τον τρόπο αυτόν θα μπορεί να διασφαλίζει την οικονομική του βιωσιμότητα και να εξυπηρετεί τις εταιρίες, τα νοσοκομεία, τα ασφαλιστικά ταμεία.
Ο Οργανισμός αυτός θα μπορούσε να εποπτεύεται από ένα Συμβούλιο στο οποίο θα συμμετέχουν εκπρόσωποι των αρμόδιων υπουργείων, ο ΕΟΠΥΥ, το ΕΚΑΠΤΙ και το Ινστιτούτο Φαρμακευτικής Έρευνας και Τεχνολογίας αλλά και εκπρόσωποι των συνδέσμων και ενώσεων της αγοράς. Σε δεύτερη φάση ο οργανισμός αυτός θα μπορούσε να μετεξελιχθεί σε Οργανισμό όχι μόνο τιμολόγησης αλλά και προμηθειών νοσοκομειακών φαρμάκων και ιατροτεχνολογικών προϊόντων που θα επιτρέψει την αποτελεσματική οργάνωση των προμηθειών, το χαμηλό κόστος λόγω όγκου και τη διαφάνεια στις προμήθειες.
β) Ο φαρμακευτικός κλάδος μπορεί ν’ αποτελέσει έναν από τους πιο δυναμικούς, εξαγωγικούς κλάδους της Ελληνικής οικονομίας. Οι Ελληνικές φαρμακοβιομηχανίες μπορεί να καταστούν ανταγωνιστικές στη διεθνή αγορά καθώς η χώρα διαθέτει αξιόλογο ανθρώπινο δυναμικό, υποδομές, επιχειρηματικότητα και στρατηγική θέση. Χρειάζονται όμως γι’ αυτό άμεσες πρωτοβουλίες και σύμπραξη δημόσιου και ιδιωτικού τομέα αλλά και των επιχειρήσεων μεταξύ τους για τη δημιουργία ενός cluster ομοειδών επιχειρήσεων και ινστιτούτων έρευνας, κατά τα πρότυπα του Corallia στην μικροηλεκτρονική, που θα αναπτύσσει καινοτόμα προϊόντα και θα υποστηρίζεται απο στοχευμένα προγράμματα έρευνας και ανάπτυξης. Κάτω από τις σημερινές συνθήκες , μόνο μέσα από συνέργειες και συμπράξεις πληρούνται οι ελάχιστες προϋποθέσεις για τη δημιουργία ενός δυναμικού εξαγωγικού κλάδου.
γ) Τα Υπουργεία Υγείας και Εργασίας σε συνεργασία με επιχειρηματικούς συλλογικούς φορείς αλλά και ανεξάρτητους πανεπιστημιακούς φορείς, πρέπει να δρομολογήσουν και να εγκαταστήσουν αμέσως ένα αντικειμενικό και ολοκληρωμένο σύστημα παρακολούθησης και αξιολόγησης των μέτρων και πολιτικών που προωθούνται στον τομέα της Υγείας. Αν δεν υπάρχει παρακολούθηση και αξιολόγηση του τρόπου υλοποίησης των πολιτικών, των καλών πρακτικών και των παρενεργειών που ανακύπτουν δεν υπάρχει δυνατότητα για βελτιωτικές ρυθμίσεις, διόρθωση λαθών και έγκυρη ενημέρωση του πολίτη. Μόνο έτσι μπορεί να ανακτηθεί η εμπιστοσύνη στην ικανότητα του κράτους να επιτελέσει έναν από τους θεμελιώδεις δημόσιους σκοπούς του που είναι η προάσπιση της υγείας, της ασφάλειας και της ισότιμης πρόσβασης σε κοινωνικά αγαθά για όλους τους πολίτες αλλά και να εξασφαλίσει τη βιωσιμότητα του, διαχειριζόμενο, με διαφάνεια και αναπτυξιακή στόχευση, τους διαθέσιμους πόρους .
Κυρίες και Κύριοι,
Η πρόκληση για όλους μας είναι τεράστια. Αποτελεί όμως ένα εθνικό στοίχημα που μπορούμε να το κερδίσουμε αν αποφασίσουμε να το επιχειρήσουμε όλοι μαζί.
Ο Οργανισμός αυτός θα μπορούσε να εποπτεύεται από ένα Συμβούλιο στο οποίο θα συμμετέχουν εκπρόσωποι των αρμόδιων υπουργείων, ο ΕΟΠΥΥ, το ΕΚΑΠΤΙ και το Ινστιτούτο Φαρμακευτικής Έρευνας και Τεχνολογίας αλλά και εκπρόσωποι των συνδέσμων και ενώσεων της αγοράς. Σε δεύτερη φάση ο οργανισμός αυτός θα μπορούσε να μετεξελιχθεί σε Οργανισμό όχι μόνο τιμολόγησης αλλά και προμηθειών νοσοκομειακών φαρμάκων και ιατροτεχνολογικών προϊόντων που θα επιτρέψει την αποτελεσματική οργάνωση των προμηθειών, το χαμηλό κόστος λόγω όγκου και τη διαφάνεια στις προμήθειες.
β) Ο φαρμακευτικός κλάδος μπορεί ν’ αποτελέσει έναν από τους πιο δυναμικούς, εξαγωγικούς κλάδους της Ελληνικής οικονομίας. Οι Ελληνικές φαρμακοβιομηχανίες μπορεί να καταστούν ανταγωνιστικές στη διεθνή αγορά καθώς η χώρα διαθέτει αξιόλογο ανθρώπινο δυναμικό, υποδομές, επιχειρηματικότητα και στρατηγική θέση. Χρειάζονται όμως γι’ αυτό άμεσες πρωτοβουλίες και σύμπραξη δημόσιου και ιδιωτικού τομέα αλλά και των επιχειρήσεων μεταξύ τους για τη δημιουργία ενός cluster ομοειδών επιχειρήσεων και ινστιτούτων έρευνας, κατά τα πρότυπα του Corallia στην μικροηλεκτρονική, που θα αναπτύσσει καινοτόμα προϊόντα και θα υποστηρίζεται απο στοχευμένα προγράμματα έρευνας και ανάπτυξης. Κάτω από τις σημερινές συνθήκες , μόνο μέσα από συνέργειες και συμπράξεις πληρούνται οι ελάχιστες προϋποθέσεις για τη δημιουργία ενός δυναμικού εξαγωγικού κλάδου.
γ) Τα Υπουργεία Υγείας και Εργασίας σε συνεργασία με επιχειρηματικούς συλλογικούς φορείς αλλά και ανεξάρτητους πανεπιστημιακούς φορείς, πρέπει να δρομολογήσουν και να εγκαταστήσουν αμέσως ένα αντικειμενικό και ολοκληρωμένο σύστημα παρακολούθησης και αξιολόγησης των μέτρων και πολιτικών που προωθούνται στον τομέα της Υγείας. Αν δεν υπάρχει παρακολούθηση και αξιολόγηση του τρόπου υλοποίησης των πολιτικών, των καλών πρακτικών και των παρενεργειών που ανακύπτουν δεν υπάρχει δυνατότητα για βελτιωτικές ρυθμίσεις, διόρθωση λαθών και έγκυρη ενημέρωση του πολίτη. Μόνο έτσι μπορεί να ανακτηθεί η εμπιστοσύνη στην ικανότητα του κράτους να επιτελέσει έναν από τους θεμελιώδεις δημόσιους σκοπούς του που είναι η προάσπιση της υγείας, της ασφάλειας και της ισότιμης πρόσβασης σε κοινωνικά αγαθά για όλους τους πολίτες αλλά και να εξασφαλίσει τη βιωσιμότητα του, διαχειριζόμενο, με διαφάνεια και αναπτυξιακή στόχευση, τους διαθέσιμους πόρους .
Κυρίες και Κύριοι,
Η πρόκληση για όλους μας είναι τεράστια. Αποτελεί όμως ένα εθνικό στοίχημα που μπορούμε να το κερδίσουμε αν αποφασίσουμε να το επιχειρήσουμε όλοι μαζί.
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου